まず、請願項目１点目、コロナ禍・物価高対策として
２０
２３年度国民健康保険料の引下げを行うことについてです。
今回の市の保険料の引上げは、所得４３万円の３人世帯では１万円を超える引上げで、政令減免後でも、年額６万
２,
２００円となります。この世帯のひとり親世帯で、小学生以上の子ども
２人の世帯であれば、毎回１,０００円以上の値上げとなり、請願の説明
文書にもあるように、数か月分の米代に匹敵します。この物価高の折、さらに家計を切り詰めなければならなくなる保険料値上げはあり得ません。国で子育て予算倍増と言うのであれば、目の前の病院を受診する保険料代の値上げをストップしていただきたいと思います。
また、国保加入世帯は、自営業者、派遣等、不安定雇用の給与所得者と年金生活者であり、コロナ禍による営業や事業の影響がとりわけ大きいです。今年度８月開催の第１回枚方市国民健康保険運営協議会での資料では、所得落ち込みによる保険料減免は、
２０１７年度と
２０
２１年度では、件数が１.４倍、金額では１.７倍、コロナ禍による減免は、
２０
２０年が１,９
２１件、
２億５,５７０万円、
２０
２１年は６７０件、１億
２,７１０万円にも上っています。自粛や感染防止生活から営業や事業を立て直そうとする矢先での今回の値上げは、それに冷や水を浴びせるものです。
そして、市の国保財政上も７億
２,０００万円の基金を取り崩せば、今回の保険料値上げはせずに済むということです。国民健康保険財政調整基金の目的は、国民健康保険事業納付金の納付に要する費用の不足に充てるためとしています。御承知のように事業納付金は、国保事業運営のために、大阪府より各市町村に示されるもので、それを基に市町村が保険料を決めています。したがって、事業納付金が不足する事態は、よほどの天変地異が起こり、保険料収納率が予定収納率より大幅に落ち込む事態であり、通常はあり得ません。
実際、今回のコロナ禍に際し、収納率が大幅に下がることも危惧されましたが、コロナ禍での保険料減免制度により回避されています。つまり、この基金の目的では、基金を取り崩すことは事実上あり得ません。基金がありながら、それを充用できず、保険料を値上げすることに国保加入者が納得できるでしょうか。到底納得できるものではありません。基金を取り崩し、柔軟に対応できるようすべきです。
以上が、請願項目１点目、コロナ禍・物価高対策として
２０
２３年度国民健康保険料の引下げを行うことについての意見です。
次に、請願項目の
２点目、統一国保ありきで大阪府民・市町村民を置き去りにする方針を撤回するよう大阪府に意見を上げることについてです。
市の今年度第
２回国民健康保険運営協議会の資料では、移動や僻地がなく、医療環境の格差が小さく、市町村の医療水準に大きな格差がないため、府内のどこに住んでいても同じ所得、同じ世帯構成であれば、同じ保険料額となるよう、令和６年度から保険料を統一するとしています。一見もっともなように見えますが、その統一保険料の方針を示しているのは、全国で大阪府だけです。
医療環境や医療費水準の格差が小さいとしていますが、この間、枚方市の国保財政状況と保険料の間には矛盾が生じています。市は、府の示す標準保険料率にするために、激変緩和措置を講じながらも、毎年保険料値上げをしてきました。その一方、市の国保財政の収支は、実質収支で黒字財政が続いています。
つまり、市の国保財政は黒字でも、保険料は統一するために値上げをするという矛盾したことになっています。医療管理運営や医療水準の格差が小さいといってもゼロではなく、府下市町村の差によって、この矛盾が起きています。なればこそ、大阪府以外は統一をしようとはしていません。
黒字財政でも保険料が上がっていく構造について、私どもとの懇談で、市も課題だと回答されました。統一保険料の方針に、法的な根拠はなく、大阪府と府下市町村の確認にすぎません。今後もこの矛盾を残したまま統一保険料を目指すことに、少なくとも枚方市の国保管理者にとってメリットはありません。
以上が請願項目
２点目、統一国保ありきで大阪府民・市町村民を置き去りにする方針を撤回するよう大阪府に意見を上げることについての意見です。
最後に、請願項目の３点目、精神・結核医療給付についても、継続するよう大阪府に意見を上げることについてです。
精神・結核医療給付制度について、今年度第１回国民健康保険運営協議会では、今年度末を目途に今後の方向性を検討することとし、国民健康保険運営協議会の意見などを踏まえるとしています。
説明資料の中では、被保険者の影響、他制度との整合性、公平性の観点からの検討がなされるとしていますが、そこには肝腎の当事者の暮らしや疾病への影響について、当事者の意見を踏まえる観点が後回しになっています。当事者を中心に据えた検討こそすべきです。
また、財政面や、ほかの制度との比較が強調されていますが、被用者保険であれば、休職制度や傷病手当等の諸制度がありますが、国民健康保険制度ではそうした制度はありません。より広い観点からも検討が必要です。大切なことは、継続的な医療を受けることによって、社会生活を送っておられる制度対象者に経済的な負担を強いることによる影響について、ぜひ考えていただきたいと思います。
以上で、請願の意見表明を終わります。委員各位におかれましては、請願採択くださいますよう、よろしくお願いいたします。
以上です。
9
◯丹生真人委員長 残り時間約
２分ですが、紹介議員はよろしいですか。（「なし」と呼ぶ者あり）これをもって意見陳述を終結します。
10
◯丹生真人委員長 これから質疑に入ります。
まず、請願第７号について、
請願者及び紹介議員に対する質疑を行います。質疑はありませんか。（「なし」と呼ぶ者あり）質疑なしと認めます。
～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～
11
◯丹生真人委員長 暫時休憩します。
（午前１０時１６分 休憩）
〔
請願者及び紹介議員傍聴席へ〕
（午前１０時１７分 再開）
12
◯丹生真人委員長 委員会を再開します。
～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～
13
◯丹生真人委員長 次に、本
２件について、理事者に対する質疑を行います。質疑はありませんか。松岡委員。
14
◯松岡ちひろ委員 それでは、私のほうから質疑を行っていきたいと思います。
まず、初めに、請願項目には、コロナ禍・物価高対策として
２０
２３年度国民健康保険料の引下げを行うこととあります。２月３日の国保運営協議会では、保険料抑制のための努力をと、協議会委員からの求めもありました。そこで、調査をしてみたところ、一つは、大阪府の国民健康保険課の資料は、特定健診、特定健康保険指導の実施率を向上させ、被保険者の負担軽減に努めていきたいと記載がありました。
早速個人資料として、特定健診の受診率をいただきましたが、コロナ禍で減少したまま回復ができていません。今回、特定健診については担当部署が異なるということで御説明いただいているんですけれども、本来であれば、枚方市として、特定健診を含めてどういった努力を行ってきたのかということを、しっかりと被保険者の皆さんに対しても、保険、国保の担当者が説明しておけるようにしなければいけないと、ここは指摘しておきたいと思います。
さて、先日の委員協議会では、被保険者の約６４％が軽減対象となる世帯だとお聞きしています。また、作っていただいた資料でも、基準総所得金額も減少しており、全体的に今、暮らしの厳しさを感じています。こうした中で、請願要旨にもある、１人当たり平均で昨年よりも１万４,１７７円、９.４％もの値上げの提案をされています。なぜこうした値上げ提案になるのかと感じておりますが、市は、被保険者の皆さんが、現在どういった状況にあると分析しておられるのか、これは部長にお聞きしたいと思います。
15
◯菊地武久市民生活部長 国民健康保険におきましては、被用者保険などの他の医療保険制度に加入していない方が対象であることから、自営業者の方のほか、例えば年金のみで生活されている方や、非正規雇用の方などが多く加入されているという特徴がございます。
委員お示しの点につきましては、経済的な面におきましては、令和
２年から続く新型コロナウイルス感染症や近年の国際情勢の変化などによる物価高騰の影響によりまして、国民健康保険の被保険者を含めまして、広く市民生活が非常に厳しい状況であると認識しております。
16
◯松岡ちひろ委員 実に、担当部署としても、市民生活が厳しいということは認識をしていただいていると。そうしたら、どうしてこの値上げ提案になるのかというところは、なかなか理解し難いんですけれども。実態を担当者としてしっかり、市民が今どういう暮らしを送っているのかイメージすることが難しい状態なのかなと、そんなことすら感じているところです。それとも、主な優先順位が、市民の暮らしより、府下統一保険料のほうが優先されているんじゃないかなという感じもします。
もう少し数字的に今の状況を確認したいと思いますが、請願要旨には、大阪社会保障推進協議会試算によると、
２０１８年度と比較して、所得ゼロの４人世帯（４０歳代夫婦と小学生、中学生）の国民健康保険料は１８.６％もの値上げとなっていると記載がされております。
枚方市でも同様なのか、お聞きしたいと思います。
17
◯松岡博己国民健康保険課長 委員お示しの世帯構成における本市の
２０１８年度との比較では
２７.３％の上昇となっています。これは、
２０１８年度が、国保の広域化が開始となった初年度であり、当時、保険料の応益割率が低く、応能割率が高いという本市の賦課割合を令和６年度の府内統一保険料に向けて調整してきた結果、所得ゼロといった応益割の保険料のみ賦課される世帯では、保険料が上昇しているものです。
18
◯松岡ちひろ委員 本当にたった数年間で３０％弱もの引上げを市民の方が背負われていて、まさしく国保によって暮らしが脅かされていると、国保で貧困をつくっているんじゃないかということまで言えるんじゃないかと思うんです。
次に、国保加入者世帯のコロナ禍の影響も確認をしていきたいと思います。
国民健康保険に加入の被用者が新型コロナウイルス感染症に感染をして、仕事に行けなくなり、給与を受けられない場合に支給される傷病手当制度がありますが、この傷病手当の過去３年間の申請件数はどのようになっているのか、お聞きしたいと思います。
19
◯松岡博己国民健康保険課長 傷病手当金の令和
２年度から令和４年度の支給件数は
２５
２件で、支給額は９０６万８,７８８円です。
内訳は、令和
２年度、１
２件で８９万４,
２１４円、令和３年度は５３件で
２８９万
２,９１９円、令和４年度は１８７件で、５
２８万１,６５５円となっております。
20
◯松岡ちひろ委員 今の答弁でもありますように、もともと請願のほうでも、コロナ禍の影響ということで求めておられますが、令和４年度だけでも１８７件の支給件数だということで、少なくない方がコロナによっても影響を受けておられるということだと思います。
協議会では、今回値上げの提案に最も大きく影響を受けた世帯は、世帯５人までの場合で、世帯所得が４６万円の５割軽減の世帯だとされました。こうした所得の低い世帯への負担を軽減するには、例えば保険料抑制の市の努力として、各人の負担能力に応じた応能負担の割合こそ増やす必要があると思います。
令和５年度の保険料の賦課割合の状況をお聞きいたします。
また、応能割率を高める必要があると思いますが、見解をお聞きいたします。
21
◯松岡博己国民健康保険課長 保険料の賦課割合については、医療費分、後期高齢者支援金等分、介護納付金分ごとに設定しておりますが、医療費分で御説明いたしますと、令和５年度では、応能割である所得割が４８.
２％で、前年度と比べ１.３ポイントの減、応益割である均等割及び平等割が、それぞれ３１.１％と
２０.７％であり、前年度と比べると、均等割で０.８ポイント、平等割で０.５ポイントの増となっています。賦課割合については、本市と府内標準保険料率との乖離が大きかったことから、国保の広域化が開始された平成３０年度以降、激変緩和を図りながら調整してきたところであり、今後も大阪府の運営方針を踏まえて設定していくものと考えます。
22
◯松岡ちひろ委員 つまり、枚方市としては、国保の統一化という運営方針があるから、これだけ厳しい状況が目の前にあっても、応益割のところは減少させる必要がないと考えているということだったと思うんですけれども、今日質疑をしてみて、これまで所得の低い層に配慮した国保事業を行ってきた枚方市の努力が、統一化によって、いかに壊されてきたのかを改めて実感することができました。
また、少なくない被保険者がコロナに感染され、影響をじかに受けておられることも実感をしています。
中央社会保障推進協議会国保料調べによりますと、どうやら、今や大阪の国保料は、全国一高い保険料と言っても過言ではない状況です。中央社保協調べの国保料
一覧で、保険料を拾ってみたんですけれども、例えば人口約４０万人の柏市、
２０
２２年度の保険料ですが、単身世帯、７０代、所得１００万円、軽減なしで、枚方市の国保料と比較すれば、年額で４万円以上も高くなっております。全国的に見ても、枚方市の国保料がいかに高いかということです。
さて、枚方市の国保財政について、お聞きしたいと思うんですけれども、統一保険料が示され、毎年のような保険料引上げ負担を市民が背負っておられますが、一方で、市の国保財政は、黒字が続いているのではないでしょうか。黒字は何年から続いているのか、お聞かせください。
23
◯松岡博己国民健康保険課長 歳入の決算額から歳出の決算額を差し引いた、実質収支額につきましては、平成
２９年度から黒字が継続しておりますが、実質収支額から前年度繰越額を差し引いた単年度収支額については、令和元年度、令和３年度の
２か年が赤字となっております。
24
◯松岡ちひろ委員 これについては、先ほどの
請願者からの意見でもありましたが、実質収支では５年間黒字が続いているということを改めて確認をさせていただきました。令和３年度は、保険料の据置きが図られましたが、このとき据置きをした理由について、お聞かせください。
25
◯松岡博己国民健康保険課長 大阪府が示した市町村統一保険料率による１人当たりの保険料額が、令和
２年度と比較し、５,４００円低下したこと。また、保険料抑制に使える前年度繰越しの見込額が約４億円あったこと、さらには、保険料予定収納率を統一保険料率より
２％以上高く設定したことで、その抑制効果として、約
２億１,６７０万円を見込めたことなどから、新型コロナウイルス感染症の拡大による経済活動の影響が被保険者の生計に波及していることを踏まえ、保険料率を据え置いたものでございます。
26
◯松岡ちひろ委員 枚方市として、コロナで生計に影響を受けていることなどによって、最大限努力をして、保険料据置きの手だてを令和３年度はしていただいたということになります。
さらに、協議会では、先ほどの請願意見でもありましたが、国民健康保険財政調整基金には約７億３,０００万円の積立てがあると答弁もいただいています。
今の状況、報道を見ておれば、４１年ぶりの物価上昇率だと。しかも、現在の国保の財政の状況で、これだけ大きな保険料値上げがされるのか。値上げどころか、引下げの提案が必要だと思います。お隣、寝屋川市、四條畷市、交野市では、基金を取り崩し、値上げの抑制が図られていると情報を得ております。
国民健康保険運営協議会の委員からも、負担軽減の努力を求める声もありました。
もっと負担軽減の努力が必要ではないのかと思うんですが、見解をお尋ねしたいと思います。
27
◯松岡博己国民健康保険課長 本市の財政調整基金設置の目的は、国民健康保険事業費納付金の財源である保険料の収入額が不足した場合、その不足分を
２年後の保険料に上乗せして徴収することになりますが、そのようなことにならないよう備えとしているものであり、保険料軽減のために取り崩すものではありません。
28
◯松岡ちひろ委員 先ほどの
請願者の意見にもあったように、よほどのことでない限り、今おっしゃたようなことにはならないと。このまま積み上げたままで、使わないまま置いておくことになるやもしれんという状況なんですよね。他市では基金を取り崩して、やっぱり今こそ市民の暮らしを支えていきたいとされているわけです。
これまで様々なコロナによる影響を軽減するためや、物価高騰に伴った対策が取り組まれていました。正直、その効果も様々だったと思うんです。国保料の引下げは、事務費などもかからずに、実に効果的な物価高対策だということだと感じております。基金を取り崩し、保険料を引き下げるべきだと求めておきます。
次に、請願項目には、「統一国保ありきで大阪府民・市町村民を置き去りにする方針を撤回するよう大阪府に意見を上げること」とあります。
そこで、府下状況の確認ですが、令和４年度統一保険料を採用している市町村の状況をお聞かせください。
29
◯松岡博己国民健康保険課長 府内市町村では、令和６年度の保険料統一に向けて、それぞれが取り組んでいるところですが、令和４年度現在、統一保険料率を採用しているのは１５市町村です。
30
◯松岡ちひろ委員 令和６年度には何とか統一を実施するんだと、強硬的な対応を大阪府は行っていますが、結局、ここまで来ても、いまだに府下４３市町村中、統一の保険料率に移行しているのは１５市町村しかないということなんです。
改めて、国保料の府下統一化によって、独自の保険料負担軽減ができなくなっていくわけですが、令和５年度の保険料において、市の努力も含めた負担軽減策をお聞きしたいと思います。
また、統一化によって実施できなくなる負担軽減策をお聞かせください。
31
◯松岡博己国民健康保険課長 令和４年度決算見込みによる余剰金の一部、約４,５００万円を事業費納付金の財源に充て、１人当たり６４０円の引下げを行いました。
また、本市の実績収納率が年々向上していることを勘案し、予定収納率を９５.５％と、標準予定収納率の９３.９５％よりも高く設定することで、１人当たりでは約
２,４
２３円の引下げを行いました。
低所得世帯に対しては、被保険者均等割額及び世帯別平等割額が軽減されていますが、被保険者１人当たり７割軽減世帯においては
２,０００円、５割・
２割軽減世帯においては
２,３００円を本市独自で減額しました。
なお、保険料統一後は、減免基準等についても府内統一するため、このような措置はできません。
32
◯松岡ちひろ委員 私、改めて、この間の資料も、見たりしていたんですけれども、枚方市として、本当にこれまで、やっぱりそれなりに最大限できることはしていただいていたんだなということは、実感はするんです。そうした、全体的に見れば、言ってしまえば小さな効果の中で、令和６年度からはそれすらも、市独自の取組が一切できなくなるということを今日確認させてもらったんです。そうなれば、市民負担はとても大きくなって、払えない保険料となり、滞納が増えていくという、これも先日の国民健康保険運営協議会で委員からも指摘がされていたところです。
これまで私たちからも、まずは統一方針を撤回するよう、大阪府に意見を述べるよう求めてきましたが、私が先日参加をした国保問題の研修では、大阪府の統一国保は、法律でも何でもない、単なる申合せでしかないと参加者から意見が出ていました。
このことについて、市の意見を聞かせください。
33
◯松岡博己国民健康保険課長 国民健康保険法第４条においては、都道府県は、都道府県及び都道府県内の市町村の国民健康保険事業の健全な運営について中心的な役割を果たすものとするとし、第５条において、都道府県と市町村が共に国民健康保険を行うことを明確にしております。
また、令和３年６月に成立した全世代対応型の社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律において、都道府県が策定する国民健康保険運営方針において、市町村の保険料水準統一についての記載を義務化する国民健康保険法の改正が行われ、令和６年４月から施行されます。
34
◯松岡ちひろ委員 つまり、今の答弁でもありましたが、義務化をされているのは統一保険料の記載であって、市町村としては参考値にすぎませんので、保険料を決めるのには、あくまでも市の裁量があるんだと、ここも確認をさせていただきたいと思います。
次の請願項目ですが、精神・結核医療給付について継続するよう府に意見を上げることとあります。
これは、統一化の議論と併せて、令和６年度に制度を廃止するかどうかの検討を行うと、大阪府の国民健康保険運営方針で示されていることで、継続が求められているものです。
改めて、この精神・結核医療給付制度はなぜ創設をされたのか、お聞きいたします。
35
◯松岡博己国民健康保険課長 創設された詳細については不明ですが、被用者保険における被保険者の自己負担がなかった時代に、被用者保険と国民健康保険の被保険者負担の差を埋めるために広く行われていたものとされております。
36
◯松岡ちひろ委員 今の答弁でもあったように、例えば結核医療については、事務局にも協力していただいて、当時の議事録を出してもらったんですけれども、結核医療に係る費用負担が、公費優先から保険優先となったことで、患者負担の性格が一部負担から自己負担に改められたので、ここは枚方市としても、これまでどおり患者負担はゼロにするために給付金制度を創設されたと、こうした経過があるわけなんです。すごい大事なことだと思います。
ところで、市では、何名の方がこの制度を活用されているのか、また、給付額についてもお聞かせください。
37
◯松岡博己国民健康保険課長 令和３年度で、延べ件数４万７,３９３件、給付金額は約５,６３９万円です。
38
◯松岡ちひろ委員 多くの方が制度活用されていますが、では、この制度が廃止された場合、心配される問題について、お聞かせください。
39
◯松岡博己国民健康保険課長 廃止による影響としましては、被用者保険の被保険者と同様に、医療機関の窓口における自己負担が必要となります。
40
◯松岡ちひろ委員 これについても、先ほど
請願者がおっしゃったとおりだとは思うんですけれども、では、府下市町村ではどのような意見となっているのかお聞きします。
枚方市としては、制度の必要性についてどのように考えているのかもお聞きしたいと思います。
41
◯松岡博己国民健康保険課長 大阪府の広域化調整会議では、当面の間は現行制度を継続し、運営方針の対象期間中に、おおむね３年に１回実態調査を実施した上で、継続の可否について検討するとされました。
本市としては、精神医療もしくは結核医療それぞれの観点から、今後も検討の場に加わってまいります。
42
◯松岡ちひろ委員 態度をなかなか明確にしていただくことができないわけなんですけれども、今の答弁で、個々の市町村の意見は確認されていないようでしたが、昨年９月の国民健康保険運営協議会の資料では、継続を求める意見が多数だと示されているわけです。ちゃんと持っている情報は開示していただきたいと思います。市として、はっきりと市民の健康や暮らしを支えるために、継続を求めてください。
最後に聞かせていただきたいと思います。
請願要旨に、国民健康保険法第１条は、国民健康保険事業の健全な運営を確保し、もって社会保障及び国民保健の向上に寄与することを目的としており、国保は社会保障制度だと記載されています。つまり、国保料などによって個人の生活が脅かされてはならないということです。請願項目のどれもが、社会保障に対する市の役割が求められています。
そこで、副市長にお聞きいたします。
国民健康保険は社会保障だとの認識を共有したいのですが、いかがでしょうか。
43 ◯長沢秀光副市長 今、議員お示しのとおり、法律のほうにおきまして、国民健康保険事業の健全な運営の確保、こういったことが前提に立っていると思っております。
そういった中で、国民皆保険の要としまして、被用者保険であります健康保険などと並びまして、相互扶助の原理に基づく社会保険として、我が国の社会保障の重要な一角を占めるものと、このような認識に立っております。
44
◯松岡ちひろ委員 ありがとうございます。最後、意見で終わりたいと思います。財政の安定なところが前提にあるということなんですけれども、そのような条件、あるんじゃないかなという、副市長に答弁いただいたので、条件整っているか、できるんじゃないかなと思います。相互扶助というところについては、あくまでも保険者は、府であり、枚方市であって、だからこそ、社会保障の重要な一角であるということだと思います。負担と給付は別物だということも確認をしておいて、私からの質疑を終わりたいと思います。
45 ◯門川紘幸委員 私からは、請願項目の３の精神・結核医療給付についても継続するようにということであるんですけれども、これについて、まず、精神・結核医療給付というのがどういったものなのか、概略をお聞かせ願いたいと思います。
46
◯松岡博己国民健康保険課長 精神・結核医療給付とは、大阪府市町村国保で任意給付として実施しているもので、障害者総合支援法に基づく自立支援医療である精神通院医療に係る自己負担額及び感染症予防法に基づく結核医療の自己負担額を保険給付しています。
自己負担分は、精神については上限１割分、結核は０.５割分となっており、大阪府においては、自己負担分の全額を国保から給付しております。
この任意給付は、被用者保険の被保険者の自己負担がなかった時代に、被用者保険と国保との差を埋めるため、全国で広く行われていたもので、平成１８年の障害者自立支援法施行を契機として、全国的には国保と被用者保険で任意給付の廃止が進んでいます。
現在、精神もしくは結核、または、その両方の任意給付を行っているのは７府県の一部の市町村に限られ、全市町村の国保が実施しているのは大阪府だけとなっております。
なお、任意給付とは、療養の給付など、医療保険者が必ず行わなければならない法定給付に対し、保険者に財政的な余裕がある場合には、一定の限度内において、保険者の自主的な決定によって給付することが認められているとされているものでございます。
47 ◯門川紘幸委員 精神・結核医療給付の費用についてなんですけれども、こちら、負担というのはどういうふうになって、いわゆる公費、つまり、国保の被保険者以外の人たちの税負担というのが含まれているのか、お伺いします。
48
◯松岡博己国民健康保険課長 まず、一般的な保険給付の費用の負担についてですが、保険給付費に対して定率の国庫負担金及び国と都道府県それぞれの調整交付金が５０％、残りの５０％が保険料負担というのが法で定められた基本的な構図でございます。
これに対し、精神・結核医療給付は、費用の全額を保険料負担として算定しており、令和５年度の大阪府市町村国保の保険料算定においては、被保険者１人当たり約８５０円の負担となっております。
このように、算定上は全額保険料負担となっておりますが、低所得世帯に対する均等割、平等割保険料の軽減分、いわゆる７割、５割、
２割の軽減を行った保険料額の補填として一般会計からの繰入れを行っておりますので、国保被保険者以外の納税者の税が間接的に投じられております。
49 ◯門川紘幸委員 精神・結核医療給付が保険料を約８５０円引上げの要因になっているということと、国保被保険者以外の納税者の税負担も含まれているということです。
先ほど松岡委員の質問で、精神医療、結核医療、それぞれの観点から検討に加わるとお答えされておりましたけれども、精神・結核医療給付は、法定給付ではなく任意給付であるということです。その点も十分に踏まえていただき、保険給付の受益と負担や被用者保険との公平性の観点からも検討の輪に加わっていただければなと思っております。
50 ◯加藤 治委員 私のほうからも、先日の市民福祉委員協議会で御答弁をいただいたところですが、今回の請願を踏まえまして、保険料の支払いが困難な方への対応について、改めてお伺いいたします。
委員協議会のときにも申し上げましたが、現在、市民生活が大変厳しい状況にあることは事実であります。前の委員協議会の答弁では、納付の相談には丁寧な対応に努められるとのことでしたが、それに並行して、財産調査の精度を高め、給付が厳しいと判断されるときは、法令に基づいた徴収緩和を講じるとお答えされました。
その財政調査の精度を高めることは、具体的にどうすることなのでしょうか。
また、徴収緩和についても、具体的にどのように行うのか、お伺いいたします。
51
◯松岡博己国民健康保険課長 保険料の納付が困難な滞納者について、滞納処分を実施するために財産調査を行っておりますが、これまでの郵送による調査に加えて、昨今、国主導で進めている電子照会を導入することで、より財産保有情報を早期に把握し、滞納処分に結びつける取組を行っております。
また、納付相談時における財産の聞き取りや、債権回収課や納税課など関係課との財産情報の共有など、様々な方法により、精度の高い財産の把握に努めていくものです。
また、法令に基づく徴収緩和とは、条例に基づく保険料の徴収猶予のほかに、地方税法や国税徴収法の規定に基づき、換価の猶予、滞納処分の執行停止であり、滞納保険料を支払える収入や財産がない滞納者の最終的な救済措置となります。
52 ◯加藤 治委員 徴収緩和など、適切な措置については評価いたします。
一方で、令和５年度の保険料率の抑制の一つとして、予定収納率を９５.５％と、高めの設定をされておられますが、その結果として予定収納率を達成できず、あるいは、保険料の徴収額が不足することで、大阪府に納める事業費納付金を賄えなくなるおそれはないのでしょうか。もし、納めるべき金額が不足した場合も含めてお伺いします。
53
◯松岡博己国民健康保険課長 医療保険は、被保険者が保険料を公平に負担して初めて成り立つもので、予定収納率の達成は、保険者として最低限の責務と捉えております。
仮に納付すべき金額が不足するような場合は、枚方市国民健康保険財政調整基金を活用して、事業費納付金として納付すべき金額に充当することとなります。
54 ◯加藤 治委員 国民の命を守る、国民健康保険が生活を脅かすようになることは、決してあってはならないことでありますが、財産調査の精度を高め、本当に困窮している世帯においては徴収緩和を行い、もし徴収緩和によって徴収すべき保険料が不足した場合においては、国保の基金を活用することができるということは理解できました。
保険料率の統一をはじめ、国民健康保険の広域化は国が推進する方針であり、市町村はその合理性を見据えて取り組むべきものであると考えます。ただし、それは決してゴールではなく、国民皆保険を持続していくための新たな挑戦の始まりではないでしょうか。
令和６年度以降においても、被保険者における受益と負担のあるべき姿を、保険者の立場で常に思い描き、国民健康保険が果たすべき役割、社会的な機能をさらに高めていただくよう真摯に努力し続けていただくこと、これを要望いたします。
以上です。
55 ◯上野尚子委員 私のほうからは、先ほどから出ていますが、大阪府においては平成３０年度に国民健康保険の広域化がスタートしましたけれども、まず、基本的なところを確認しておきたいと思います。
先日の市民福祉委員協議会でもお聞きいたしましたが、改めて、市町村国保を都道府県で広域的に統一する目的、意義について、お聞きします。
56
◯松岡博己国民健康保険課長 広域的に統一する目的ですが、都道府県が一括して医療給付費を負担することで、人口減少や年齢構成比率の変化による医療費負担の変動、また、慢性的な赤字の一般財政による補填など、市町村の単独での運営によってもたらされる保険財政の脆弱さを補完し、医療保険制度を持続させることがあります。
また、事務処理等を標準化し、効率的、効果的な保険運営手法を広域で共有できることに統一する意義があります。
57 ◯上野尚子委員 国民健康保険を都道府県で統一する目的について、改めて確認させていただきました。
そこでお聞きしますが、この請願趣旨の中で、「
２０
２４年度に統一国保にするという目的のために
２０１８年度以降、国民健康保険料は上がり続け」との記載がありますけれども、先日の市民福祉委員協議会では、令和５年度の保険料が増額する要因は、医療給付費の増大、高齢化の進展による後期高齢者支援金と介護給付費の増加であり、保険料率の統一は直接的な要因ではないと、担当課から、私の質問に対して答弁がありました。
では、仮に、医療費や後期、介護の増大がなかったとした場合、昨年度と比べて保険料はどのようになるのか、お聞きします。
58
◯松岡博己国民健康保険課長 あくまで仮定の話ではありますが、医療費の増加や高齢化の進展による後期、介護の増加を排除するため、事業費納付金額や、それに充てる公費、激変緩和措置に要する額、所得総額や被保険者数、世帯数などを、令和４年度の保険料を算出したときの数値に置き換え、予定収納率と賦課割合については、大阪府の示す令和５年度の標準保険料率の数値、さらに、応益割の軽減世帯に対する本市独自の軽減措置を行わないとする条件により保険料率を算定し、令和４年度保険料率との比較を行いました。
モデルケースとして、４０代夫婦と子ども
２人、うち１人は未就学児の４人世帯としたときですが、給与収入が
２４０万円の場合は、令和４年度の３１万７,１００円に対して７,７００円増の３
２万４,８００円、同じ世帯構成で、給与収入４００万円の場合は、令和４年度の５
２万５,
２００円に対して３,８００円減の５
２万１,４００円と試算されました。
要約しますと、応益割の軽減対象となる所得層の場合は、本市独自軽減がないため、保険料が増額となりますが、それ以外の所得層においては、保険料が減額する結果となりました。
59 ◯上野尚子委員 今の試算では、本市の国保加入者で見た場合、保険料率の統一は、保険料の増額にはそれほど影響が見られない印象は受けるわけですけど、つまり、令和５年度の保険料増額は、医療給付費など、必要額の増加が原因であることが分かりました。
しかし、賦課割合を標準に統一することで、低所得層の負担割合が増えるとともに、令和６年度からは、それらの世帯に対する独自の軽減措置を講じられなくなります。
こうした所得層ごとの負担の在り方について、市としてどのように考えておられるのか、お聞きします。
60
◯松岡博己国民健康保険課長 本市国保では、従来から、応益割の賦課割合を低く設定することで低所得層の負担を抑えてきたところですが、それは、中・高所得層にその分の負担を求めてきた側面もございます。
また、中間所得層の負担軽減のため、賦課限度額が年々引き上げられ、高所得層の負担はさらに増えています。
以上のような状況を踏まえた上で、所得層ごとの保険料負担については、府内標準保険料の賦課割合とそろえていくことが、保険者として公平かつ公正な姿であると考えます。
なお、統一後の保険料率については、府と市町村の財源の在り方を見直すなど、令和６年度に向けて、府全体の保険料率の抑制策について、府と市町村との協議が本格化してまいります。
本市としても、これまでの取組を踏まえながら、この議論に加わってまいります。
61 ◯小池晶子副委員長 私のほうからは、今回の条例の一部改正案について、お聞きいたします。
まず、保険料率の改正にある賦課割合の変更については、これまで議論されているとおり、低所得層への負担増になる内容ですが、保険料統一に向けて、何らかの措置を講じているのか、お伺いいたします。
62
◯松岡博己国民健康保険課長 本市における令和４年度の賦課割合は、大阪府が示す市町村標準保険料率に基づく割合との乖離がありますが、令和５年度については、その中間値をもって割合とし、令和６年度の統一時における急激な保険料の増加を緩和するものといたしました。
63 ◯小池晶子副委員長 では、次に、基礎賦課限度額についてですが、本会議において、大阪府内における市町村標準保険料率の算定方法に合わせての引上げとの説明がありました。
この基礎賦課限度額を引き上げることの保険料における効果について、お聞かせください。
64
◯松岡博己国民健康保険課長 賦課限度額を引き上げることによって、高所得世帯の負担が増加することで、中間所得層の負担軽減を図る効果がございます。
65 ◯小池晶子副委員長 軽減判定所得を引き上げることで、保険料の均等割と平等割の５割軽減世帯と
２割軽減世帯の対象を拡充するとのことですが、拡充された理由をお聞かせください。
66
◯松岡博己国民健康保険課長 国保料の低所得者の負担軽減措置として、所得に応じて保険料の均等割と平等割、いわゆる応益割を、７割引き、５割引き、
２割引きにする制度ですが、このうち、５割、
２割の軽減をする基準額は、物価の上昇と、それに伴う所得水準の全体的な上昇の影響で軽減を受けている世帯の範囲が縮小しないよう、軽減判定所得を引き上げて対象を拡充するものです。
見直し幅は、政府が消費者物価などを総合的に勘案して決めております。
なお、この保険料軽減に充てる財源は、４分の３を都道府県が、４分の１を市町村が一般財源から賄っております。
67 ◯小池晶子副委員長 では、令和５年度における保険料に係る基礎賦課額の算定の特例についてですが、この軽減はどのような内容なのでしょうか。
また、あわせて、この特例に要する財源についてもお伺いいたします。
68
◯松岡博己国民健康保険課長 これまで述べてきたとおり、令和５年度の保険料は、令和６年度の保険料率統一に向けて激変緩和措置を講じた上で保険料率を算定しましたが、低所得層においては、前年度の保険料に対し、大きいところでは１８％近くも増額することがありました。
そこで、令和４年度と同様に、令和５年度においても、低所得層世帯のうち、先ほど申し上げた応益割軽減対象者において、本市独自に定める軽減額を加算し、保険料の軽減を図るものです。
具体的には、７割軽減対象者には
２,０００円を、５割軽減対象者及び
２割軽減対象者には
２,３００円を、それぞれ軽減額に加算します。この軽減特例を適用することで、低所得層で特に増していた保険料の増額割合を抑制し、全ての所得階層において増額割合の平準化を図ることができます。
この軽減に係る財源については、大阪府から激変緩和の経過措置としての交付を受ける予定の額約７,０００万円及び前年度繰越金見込額の一部を充てます。
69
◯松岡ちひろ委員 すみません、ちょっと今一つ気になって、賦課限度額の引上げのところが高額所得者の負担になるんだよというところの答弁されていたと思うんですけれども。今回賦課限度額の引上げによって、影響を受けることになった世帯の所得について教えてください。変更によって変わったこと、この改定で、賦課限度額の対象となった。
70
◯丹生真人委員長 松岡委員、もう少し詳しく質問してもらえますか。
71
◯松岡ちひろ委員 先ほどの答弁の中で、賦課限度額の引上げによって保険料、効果、どんなものがあるのかといった中に、これが高額所得者に負担をしていただくことになるんだという言葉が答弁の中に入っていたんです。
私としては、本当に高額所得者が対象になっているのかということを確認したかったわけなんですけれども。所得層のところが、今回この改正によって、どういった方が最高限度額を支払うことになったのか、変更となったところの世帯の所得を教えてください。
72
◯松岡博己国民健康保険課長 賦課限度額の推移ですが、令和４年度と令和５年度におきまして、医療分については６３万円が６５万円の
２万円引上げです。後期分については１９万円から
２０万円ということで、１万円値上がっております。
保険料軽減所得の判定の所得額なんですけれども、令和４年度、令和５年度と比べまして、５割軽減から申しますと、５割軽減世帯は、令和４年度は４３万円プラス数
２８万５,０００円と、世帯の被保険者の人数というところの計算であったところが、そこの
２８万５,０００円が
２９万円ということで、５,０００円アップになります。さらに、
２割軽減につきましては、５
２万円と、被保険者の人数プラス４３万円というところが５３万５,０００円ということで、１万５,０００円引き上げられるというところで、軽減される幅が広げられたというところになります。
73
◯菊地武久市民生活部長 補足させていただきます。
今回お示しいただいています、限度額が上がることで中間所得層の負担が下がることにつきましては、いわゆる保険料として集められるお金が多くなりますので、先ほど課長のほうからありましたように、限度額を上げることで、今まで、そこまでしか取れていなかった保険料を、さらに取れるといったところになりますので、所得割の分の比率が下がっていくというような効果もございます。
今御質問いただいてます、じゃあ、賦課限度額、今まで上限まで払っていた世帯はどれぐらいあるのかという。今資料として、数字として持ち合わせておりませんので、また後ほど御説明したいと思います。今資料のほうございません。
ただ、今限度額を払っておられる方が、さらに
２万円であるとかいった形で増えるというところでの影響がどうしてもございますので、そういった形での先ほどの答弁となります。
74
◯松岡ちひろ委員 すみません、今この保険料比較表というのを、もちろんここでも見れるんですけれども、持っているんですけれども。例えば今回の改定によって、賦課限度額いっぱい、最高額払うようになった世帯が、３人世帯で、６５５万円の所得の世帯なんですよね。だから、例えばいろいろケースがあると思いますが、夫婦共働きだと、半分半分にしたら、それぞれ３００万円ちょっとという所得の世帯になって、決して高額所得者が対象となっているということにはなっていないんじゃないかなという、意見として述べておきたいと思います。
75
◯丹生真人委員長 他に質疑はありませんか。（「なし」と呼ぶ者あり）これをもって理事者に対する質疑を終結します。
76
◯丹生真人委員長 ここで、委員間討議の御希望をお伺いします。いかがでしょうか。（「なし」と呼ぶ者あり）委員間討議の御希望もないようですので、これを省略します。
～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～
77
◯丹生真人委員長 暫時休憩します。
（午前１１時７分 休憩）
（午前１１時１０分 再開）
78
◯丹生真人委員長 委員会を再開します。
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79
◯丹生真人委員長 これから、討論に入ります。
まず、松岡ちひろ委員の討論を許可します。松岡委員。
80
◯松岡ちひろ委員 議案第１１３号 枚方市国民健康保険条例の一部改正については反対、請願第７号 黒字を積み立てた７億円を活用し、コロナ禍・物価高対策として国民健康保険料引下げを求める請願については賛成の立場で討論を行います。
以下に、請願に対して賛成である理由を述べます。
まず、コロナ禍・物価高対策として、
２０
２３年度国民健康保険料の引下げを行うことについてです。
被保険者の大半が所得が低いのに、保険料は公的医療保険で最も高いのが国民健康保険です。枚方市は、大阪府の令和６年度からの国保統一化方針に基づき、１人当たり平均で９.４％もの値上げとなる保険料を示しました。
そもそも、この間、被保険者世帯の所得は下がり、また、保険料軽減の対象世帯が約６４％となっているのが枚方市の国保の実態です。
２月
２４日付の報道によると、去年の同じ月と比較して消費者物価指数は４.
２％もの上昇であり、この上昇率は、１９８１年９月以来、４１年４か月ぶりの水準だと示されています。この深刻な経済状況に、国も低所得者層の負担を軽減する必要があると判断し、軽減判定所得基準額の見直しが僅かながらも実施されました。
国が低所得者層負担を軽減しているときに、枚方市は市民にこれだけ大きな負担増を強いるというのは、どう考えてもおかしいではありませんか。
国保運営協議会委員から、保険料の負担を軽減する努力が必要だとか、保険料の滞納が増えるなどの意見もありました。
枚方市は、保険料を引き下げることができる条件があります。
令和３年度は、コロナ感染拡大によって被保険者世帯の生計に影響が波及しているなどを理由に、保険料を据え置きました。
枚方市の国保財政は、基金には約７億円の積立てがあり黒字が続いています。
また、お隣の寝屋川市、四條畷市、交野市でも基金を取り崩し、保険料据置きや抑制に取り組まれています。
こうした状況を見れば見るほど、保険料は引き上げるのではなく、基金を取り崩し、引下げをすることこそが必要だと申し上げます。
次に、請願では、統一国保ありきで大阪府民、市町村民を置き去りにする方針を撤回するよう国に意見を上げることを求めています。
そもそも、平成３０年から始まった国保の広域化は、維新府政によって大阪府は全国に先駆けた保険料統一方針が示されました。
２０
２２年度、大阪社会保障推進協議会が行った自治体キャラバンでは、こんなにも黒字なのになぜ年々統一保険料が上がるのかと、国保の統一化を問題視する
発言が自治体担当課長からも出ています。また、大阪社会保障推進協議会の資料には、都道府県国保運営方針に国保統一を明記しているのは大阪府のみで、奈良県、沖縄県、北海道、広島県は
２０
２４年度までを目標に検討、和歌山県、佐賀県は
２０
２７年度までに検討としており、その他の都府県方針には検討時期も書かれていません。
大阪府においては、医療環境がおおむね標準化されており、医療費水準に市町村間に大きな差はないとされていますが、例えば、南河内地域の近畿大学病院の移転問題があり、堺市に移転すると南河内には第三次救急医療機関が皆無になってしまいます。こんな医療体制の格差がある中で、同じ大阪府民なのだから保険料が同じで公平でしょうと言われても納得できるわけがありません。
制度的な問題点が指摘され、全国的にも進んでいない国保の統一化をなぜ強引に進めなければならないのか、さらにこのコロナ禍、物価高に進めなければならないのか、市民に説明がつきません。令和６年度の国保の統一化は撤回を求め、各自治体の事情に合わせた保険料抑制などの独自の手だてを行うよう求めます。
精神・結核医療給付は継続するよう大阪府に意見を上げることについて、枚方では、令和３年度で４７,３９３件、給付額は約５,６３９万円の実績があるということでした。
そもそも、枚方市は、精神医療について、１９７１年に精神障害問題の解決と市民生活における精神衛生施策の確立に寄与するために精神衛生都市宣言をしています。
結核医療については、今でも日本の重大な感染症と位置づけがされている中で、この制度が廃止となれば影響は大きく、他府県にはない独自の先進的制度は廃止するべきではありません。今後、枚方市として積極的に継続を求めるよう求めておきたいと思います。
最後に、国保は社会保障制度です。
厚生労働省のホームページには、「社会保障とは何か」と題し、「社会保障制度は、国民の「安心」や生活の「安定」を支えるセーフティネットです。「社会保険」、「社会福祉」、「公的扶助」、「保健医療・公衆衛生」からなり、子どもから子育て世代、お年寄りまで、全ての人々の生活を生涯にわたって支えるものです」と書かれています。
市民の暮らしに寄り添うことなく、コロナ禍、物価高において国保の統一化を優先することは、市民の安心や生活の安定を支えることにはなっていません。セーフティーネットとして役割を果たすよう求めます。
以上の理由によって、議案第１１３号 枚方市国民健康保険条例の一部改正については反対、請願第７号については賛成することを申し上げ、討論を終わります。
81
◯丹生真人委員長 次に、小池晶子委員の討論を許可します。小池委員。
82 ◯小池晶子委員 本委員会での採決に当たり、議案第１１３号 枚方市国民健康保険条例の一部改正については賛成の立場から、また、請願第７号 黒字を積み立てた７億円を活用し、コロナ禍・物価高対策として国民健康保険料引下げを求める請願には反対の立場から討論をいたします。
まず、基本的な認識として、市町村国保は、平成３０年度から都道府県と市町村が共同保険者となる運営がスタートしており、大阪府は財政運営の責任主体となり、安定的な財政運営を進め、受益と負担の公平性の観点からも、国保広域化により、令和６年度に府内市町村の保険料統一が図られることになります。そうしたことから、本市ではこれまでの間、段階的に激変緩和措置を講じ保険料算定を行ってきた経緯があり、今回の条例改正は、令和５年度は激変緩和措置を講じる最終年度であることを踏まえて提案されているものです。また、あわせて、全国一律に増額される出産育児一時金の改正を提案されております。
では、条例改正のそれぞれの内容に沿って、意見を表明させていただきます。
１点目の出産育児一時金の増額については、医療機関における出産費用が増加傾向にあることを踏まえ、出産をちゅうちょさせないためにも、出産費用の実態に即した見直しが以前から課題とされていたところであり、今回の増額は、この課題に応えたものだと考えます。
２点目の国民健康保険料算定における賦課割合の変更について、低所得層の保険料負担が急激に変化することのないよう段階的な変更が必要であり、これまで本市が講じてきた激変緩和を行う最終年度に必要な対応を取らないことは、行政として無責任な施策となります。
３点目として、保険料賦課限度額の引上げについては、所得の多い方から相応の負担をいただき中間所得層の負担を緩和する目的であり、相互扶助の観点にかなうものであると考えます。
４点目として、判定所得の引上げは、物価上昇の影響で応益割軽減を受けている世帯の範囲が縮小しないため、必要な措置であると考えます。
最後に、低所得世帯への令和５年度の特例的な軽減措置については、特に保険料負担が急激に変化することとなる低所得世帯に配慮した効果的な緩和策であると考えます。
次に、黒字を積み立てた７億円を活用し、コロナ禍・物価高対策として国民健康保険料引下げを求める請願についてですが、３点の請願項目が記載されています。
１点目の項目については、国民健康保険は１年度を単位とする短期保険であることから、当該年度の保険給付に対し必要な財源である保険料額を確保することは保険者の責務であります。そのための基金である７億円を保険料賦課に充て責務を放棄するようなことは、保険給付の義務を果たさないことと同様に許されることではありません。
２点目の項目については、令和６年度からの保険料率統一については、先に述べたように、受益と負担の公平をさらに明確にすることで広域化の趣旨をより深めるものと考えています。
また、３点目の項目である精神・結核医療給付については、保険料引上げの要因となっていること、国保被保険者以外の納税者の税負担が投入されていること、被用者保険との公平性等の観点から継続して検討することが必要であることが、本日の質疑で確認できました。
以上のことから、これら３点から成る本請願には賛同できるものではありません。
今後、医療費の増加、高齢化の進展、人口減少と国保を取り巻く状況は大変厳しい状況が続くことが予測されますが、保険者として医療費の適正化、資格の適正化等に引き続き取り組んでいただくとともに、大阪府に対しても枚方市としての意見をしっかり示していただきたいと思います。
以上、議案第１１３号は原案可決とすべきもの、また、請願第７号は不採択とすべきものであると申し上げて、私からの討論といたします。
83
◯丹生真人委員長 これをもって討論を終結します。
84
◯丹生真人委員長 これから、議案第１１３号を起立により採決します。
本件は、原案可決とすべきものと決することに賛成の委員の起立を求めます。
（賛成者起立）
85
◯丹生真人委員長 起立多数です。
よって、本件は原案可決とすべきものと決しました。
86
◯丹生真人委員長 次に、請願第７号を起立により採決します。
本請願は、採択すべきものと決することに賛成の委員の起立を求めます。
（賛成者起立）
87
◯丹生真人委員長 起立少数です。
よって、本請願は不採択とすべきものと決しました。
88
◯丹生真人委員長 以上で、本委員会に付託された事件の審査は全て終了しました。
よって、
市民福祉常任委員会はこれをもって散会します。
（午前１１時
２４分 散会）
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