三島市議会 2021-09-27 09月27日－05号
その結果、父の希望に沿うようにということで、近くの医師に相談し往診を依頼し、また訪問看護師の紹介もしていただき、１日１回医師の往診、また訪問看護師の訪問をしていただき、医療チームとの連携の下、姉と子どもたちと共に２週間程度の期間ではありましたが、父を囲みいろいろな思い出を語る中、ろうそくの火が消えるような末期を家族で看取ることができました。
その結果、父の希望に沿うようにということで、近くの医師に相談し往診を依頼し、また訪問看護師の紹介もしていただき、１日１回医師の往診、また訪問看護師の訪問をしていただき、医療チームとの連携の下、姉と子どもたちと共に２週間程度の期間ではありましたが、父を囲みいろいろな思い出を語る中、ろうそくの火が消えるような末期を家族で看取ることができました。
当院の在宅医療をサポートする人員配置については、訪問看護師３人、退院支援看護師２人、医療ソーシャルワーカー４人、訪問リハビリテーションの作業療法士１人で、入院時より退院に向けての支援から、在宅での療養生活及びみとりまでの支援を行っております。 訪問看護師は、医師の指示に基づく医療処置や緊急時の対応、多職種との連絡調整など24時間365日、患者対応を行っております。
自宅待機者の状態観察を訪問看護師が行ったり、症状に応じた病床を確保する一方で、コロナ回復患者を受け入れる病床を確保して、回復者の転院調整も行うなどの取組が始まっております。 例えば、東京都墨田区や八王子市などでは、地域で病床逼迫を改善する体制づくりが行われています。本市とは確かに状況の違いはありますが、関係者の知恵を集めた体制づくりが今こそ必要ではないでしょうか。
◎健康福祉部長（平谷均君） まず、１点目の在宅で医療をされてる方の経済的な負担とか家族の介護の負担とかということでございますが、本当にそのとおりだなというふうな認識をしておりまして、訪問をしている訪問看護師ですとかドクターも含めまして、そういった方々が集まって多職種で情報を共有をする、そういったところで、少しずつかかわる職員の専門職の認識ですとか知識を上げていく、そのような取り組みをしているような、
このことから、通院もしくは入院している患者で病状が重篤化し、御本人や御家族の意思により、これ以上の治療や延命措置を望まず、在宅での療養を希望する方に対して、主治医の指示のもと当院の地域医療連携室の訪問看護師３人で訪問看護を行っております。
コミュニティナースは地域の人全てを対象に活動することから、行政の保健師、病院や施設の看護師、訪問看護師がカバーし切れない住民にもかかわりを持つことができ、必要に応じて医療や福祉とのかけ橋となっております。 本市では、中山間地域の医療体制や保健活動の維持が課題であり、地域に溶け込み活動する看護師は住民への医療のアドバイス、健康づくり、災害時支援などで貢献が期待されます。
ケアマネジャーの方が、この人は服薬管理が必要だということになりますと、そういったケアマネジメントの中で訪問介護、あるいは訪問看護師の方が薬の飲み忘れがないかということをチェックいたしまして、薬の飲み忘れを防ぐという対策をしているということでございます。
この本市の取り組みは、その担い手となる在宅医、訪問看護師、介護専門職の方々との連携が欠かせません。 また、昨今では、病院ではなく、自宅や自宅に近い環境でみとられたいという高齢者がふえる一方で、みとりを行える病院、福祉施設も数に限りがあり、2040年ごろには年間死亡者数が最多となることが予想されており、みとりの場所が大量に不足するのではないかとの報道もされております。
また、幼稚園、保育所等及び学校への入学、入園に当たり、医療的ケアの相談があった場合には、主治医や訪問看護師から具体的な対応方法や注意点について確認の上、関係課におきまして情報を共有しながら、難病患者等介護家族リフレッシュ事業のうち就学支援事業や、あるいは障害児通所給付など、対応可能な支援に努めてまいっております。
それには、病院とＭＳＷ、ケアマネジャー、それから地域の訪問看護師が一体となって協力し合わないとできない問題ですので、これからも推進していきたいと思いますが、そこに行政がどうかかわってくれるのかということを、期待を持って、見たいと思います。
その辺のところは、自宅でも療養してやることがあるんですよと、もちろん医師の往診もありますし、薬剤師の方が訪問していただくとか、もちろん訪問看護師もありますけれども、連携して自宅で看取るということをすることができることを、まずは市民の方に知っていただくことが大事かと考えておりまして、パンフレットなんかをつくって、その辺の周知を進めていきたいと考えております。
実例といたしましては、母親にメンタル疾患があり支援が必要な家庭について、児童相談所、障害担当、児童担当の職員に加え、お子さんが通っている学校関係者や母親の支援に入っているヘルパーや訪問看護師等の担当者が参加し、情報の共有と各機関の具体的な役割、支援についての検討会議を実施いたしました。今後も必要に応じて、個別ケース検討会議を実施し、より適切な支援を行ってまいりたいと考えております。
在宅での療養生活は、医師をはじめ看護師、歯科医師、薬剤師、介護支援専門員、訪問看護師などの多くの専門職が支えますが、こうした高齢者のケアにかかわる専門職をＩＣＴ（情報通信技術）でつなぎ、そのときの患者の状態に応じた迅速かつ適切なケアの提供をサポートするシステムが、静岡県在宅医療・介護連携情報システム、通称「シズケア・かけはし」と呼ばれる連携ツールです。
訪問看護師はより多くそうした患者さんを診てきた、いわば本当にそのプロです。昼間の患者さんの様子から夜間起こりそうなことを予測して、そうなったときの対処方法、そして家族の心の持ち方まで自然と前向きに覚悟を持たせてくださいます。こうした切れ目のない訪問看護体制をしっかりとつくることで、家でのみとりがふえていくのではないかとおっしゃる介護事業所の職員もいらっしゃいます。
市民や在宅診療を実施してくださる医師や訪問看護師、その他介護スタッフの皆様の努力を初め、市が実施する在宅医療支援体制整備や、医療と介護の連携推進、リビングウィルの周知事業などで目標の達成を目指しています。 地域への負担の荷重を考慮しているのかという御質問については、市としましても担い手不足で苦慮していることは十分承知しております。
そのため、平成28年度には24時間・365日体制の島田市訪問看護ステーションを開設し、在宅医療の提供体制を整備するとともに、医師と訪問看護師との連携体制の構築を図りました。 また、今年度は、医療と介護の連携を強化するため、在宅医療・介護連携相談支援窓口を開設し、医療や介護の専門職からの相談に応じております。 次に、１の(5)の御質問についてお答えをいたします。
◎福祉課長（杉山浩巳君） 介護と医療の連携につきましては、平成28年度に在宅医療・介護連携推進事業の中で、「顔の見える関係づくり」をテーマに、医師、歯科医師、訪問看護師等の参加による多職種連携研修会を開催いたしました。その中でグループワークを実施し、本人の希望を中心に支援するための連携方法について検討しているのが現在の状況でございます。 ○議長（加藤常夫君） ７番、山中議員。
しかし、結果として、自分の負担が大きくなり、そして面倒を見切れなくなって訪問看護師さんの要請をするようになり、結果として、限度額を上回る自己負担をしなければならなくなったというケースもあります。 この事例では、ケアマネージャーも、状態が変わっていないのに介護度が下がるというのはおかしいのではないかというふうに言っております。改善した結果の介護度とは言えないのではないでしょうか。
また、近隣病院、施設等の受け入れ状況等の情報を把握するとともに、訪問看護師、ケアマネジャーなど退院後の患者さんにかかわる医療・介護職の関係者に積極的に来院を呼びかけ、入院中から患者情報の共有に努めており、その成果は徐々に出てきているところであります。
次に、地域在宅医療推進の取り組みについてですが、今後の課題といたしまして、本市においても在宅訪問診療を行う医師不足が懸念されるため、医師の負担軽減を図ることを目的に医師や薬剤師、訪問看護師等による事例検討、研修を継続実施し、互いに顔の見える関係を深めたり、情報共有することで在宅医療体制の強化を進めていきたいと思っております。