長久手市議会 2019-10-08 令和元年第3回定例会（第4号10月 8日）
厚生労働省は、医療制度改革の課題の中で、国民健康保険について、１、年齢が高く、医療水準が高い、低所得者が多い、小規模保険者が多い、これを構造的な課題としています。 政府は、国民健康保険の都道府県化以後も、市町村独自の公費繰り入れは制限されず、引き続き自治体で御判断いただくと答弁しています。
厚生労働省は、医療制度改革の課題の中で、国民健康保険について、１、年齢が高く、医療水準が高い、低所得者が多い、小規模保険者が多い、これを構造的な課題としています。 政府は、国民健康保険の都道府県化以後も、市町村独自の公費繰り入れは制限されず、引き続き自治体で御判断いただくと答弁しています。
今回の国民健康保険制度改正は、国民健康保険受給者が3,000人未満の小規模保険者が自治体全体の４分の１を占めており、これらの自治体は国保運営が大きな負担になっていることから、都道府県化により安定した国民健康保険制度を目指すとしています。この改正により保険税がどのようになるかは、市民の暮らしにとって多大な影響があります。
国民健康保険制度は、構造的に加入者の年齢が高く、医療費水準が高い、低所得者が多い、小規模保険者が多いなどといった問題を抱えております。このため、国の財政支援の拡充や、県が財政運営の責任主体となることによって、制度を安定化させるということになったところであります。 また、この制度改革によりまして、県へ納付金を納めるという形になりました。
国民健康保険は50％が国都道府県の公費負担となっていますが、実際には、加入者の平均年齢が高く、医療水準が高い、低所得者が多い、小規模保険者が多いといった問題から、保険者の財政難を支えるため、50％を超えて国費による財政支援が行われています。 国民健康保険が４月から都道府県単位に広域化されるので、その直接的な支援先は都道府県となり、主な運営主体となる都道府県が各市町村を支えることになります。
これにより、県下で支え合う仕組みとなり、国保加入者が少ないなど財政運営が不安定になるリスクの高かった小規模保険者の財政運営の安定が図られるわけでありますが、では本市の加入者さんへの手続や財政運営は県単位化により何が変わるのか、国民健康保険税はどうなるのかなど、確認してまいりたいと思います。
さて、愛知県主体の国民健康保険事業ですが、年齢が高く医療費水準が高い、低所得者が多い、小規模保険者が多いなどの課題を厚生労働省も示しておりますが、愛知県が主体として入ったとしてもクリアできるほどのメリットが見受けられません。 そこで、以下３点を伺います。 ①標準保険料率の算定が今後愛知県から示されると思いますが、常滑市はどのように想定していますか。
３点目は、財政運営が不安定になりやすい小規模保険者や財政赤字を抱えた保険者が多く存在し、市町村格差が生じていることであります。 このような現状を改善し、国民皆保険制度を将来にわたって持続させるためには、早急に制度、財政基盤の安定化を図る必要があることから、平成27年の法改正により広域化を実施することが定まったものと理解をしております。 私からのご答弁は以上であります。
国民健康保険の広域化は、小規模保険者は財政運営が不安定であること、また国保負担を含めて市町村保険者間で格差があること、さらに被保険者の年齢構成や所得水準など、市町村国保が抱える構造的問題への対応策でございます。広域化により小規模保険者がなくなり、財政規模が大きくなりますので、財政運営は安定することとなります。
◎伊藤充宏福祉部長 国保には小規模保険者が多数存在し、財政が不安定になりやすいという財政上の構造的な課題や市町村ごとで事務処理の方法に違いがあるなどの理由から、事務の効率面における課題があります。これまでの保険者間の財政調整、事務の共同実施等により対応してまいりましたが、一層の改善を期するため、制度改正を行うものと認識をしております。
広域化メリットの総論といたしましては、小規模保険者における財政基盤の安定化や、保険税、保険料の地域格差、一般会計繰り入れによる赤字解消など、低所得者層の多い国保の構造的な課題の解消や、広域化の伴う事務の効率化や、経費の節減などが挙げられておりましたが、国と地方の協議が始まったばかりでございますので、具体的な影響につきましては、今後の議論を待ちたいと考えております。
このため、保険料軽減制度の見直しなど、国保における低所得者対策が求められている中、国保においては小規模保険者が多く、保険財政が不安定な市町村も少なくありません。また、市町村による医療費と保険料の格差が大きく、被保険者間の公平性の観点からも問題となっており、このため、市町村国保を都道府県単位に広域化して安定化を図る議論がされております。 要旨１、国民健康保険事業の運営内容について。
確かに国民健康保険制度は加入者の高齢化や小規模保険者の増加、企業でのリストラや倒産などによる被用者保険から国民健康保険への移動、フリーターなどで国民健康保険の適用を受けるものの増加、保険料収納率の低下などといった構造的な問題を抱えていることに加え、高齢層の増加による医療費の上昇や、低迷する経済状況の影響を受けた地方財政の厳しさが、国保財政運営の柔軟性を奪っていると考えます。
国民健康保険制度は、加入者の高齢化や小規模保険者の増加、企業でのリストラや倒産などによる被用者保険から国民健康保険への移動、フリーターなどで国民健康保険の適用を受ける者の増加、保険料収納率の低下などといった構造的な問題を抱えていることに加え、高齢層の増加による医療費の上昇や低迷する経済状況の影響を受けた町財政の厳しさが国保財政運営の柔軟性を奪っていると思います。
次に、国民健康保険制度の改善と都道府県単位化（広域化）に反対を求める陳情書については、質疑はなく、反対討論として、国保についてはいろいろな課題があるが、市町村単位の小規模保険者のままだと財政的に不安定になりやすい点と、もう一点は、保険給付は全国統一であるのに保険料は市町村ごとに大きな格差が生じており、不公平感がある。以上の観点から、広域化に反対することには反対である。
国保につきましては、現状いろんな課題がありますが、あえて２点ほど申し上げますと、市町村単位であることにより小規模保険者が多数存在しており、小規模な保険者のままでは財政が不安定になりやすいことと、もう１点、保険給付は全国共通であるものの保険料は市町村ごとに大きく違っており不公平感があると。
広域化は、小規模保険者の国保財政基盤の安定化や、保険料の地域格差の解消が図られるとともに、保険証の一括発注など、事務の共通化、収納対策の共同実施や保健事業の広域化など事務の効率化、経費の縮減、こういった面でメリットがあるものと認識しております。
しかし、その財政単位を市町村としている現状においては小規模保険者が多数存在し、そうした小規模保険者では財政が不安定になりやすいこと、被保険者の年齢構成や所得分布の差異が大きいこと、医療機関の偏在によって医療給付費の格差が生じていることなどの構造的な問題を抱えております。また、加入者側から見れば、保険給付は全国共通であるものの、保険税は市町村ごとに大きく異なり、不公平感が生じています。
保険基盤安定負担金は、政府・与党が決定した医療改革大綱の中で国保が都道府県に再編していく動きがあり、その動きと三位一体改革の流れと関連があるのかという問いに対し、国保事業におきまして、保険者再編統合は大きな問題であり、大綱も三位一体改革も小規模保険者問題の解消、保険料の均一化等を図るため、広域的に事業を進めることを視野に入れておりますという答弁でありました。
15 保険年金課長 平成４年度ぐらいから特にご承知のように、医師の方につきましては、医師国保、それから小規模保険者の方につきましては小規模保険の方に出ていかれる方が見受けられるわけでございますけども、こういう世帯の方がどのぐらいというのは私どもの方ではつかんでいませんけども、確かにそういう方が出ていかれたということは国保にとって非常に厳しい状況にあります。
これはいわゆる軽減措置が現行は取られてますけど、この財源措置をどうしていくかという問題や、あるいは小規模保険者対策、これは小さな市町、村も含めましてですね、今の制度上の矛盾でどんどんやはり繰り入れを当然せざるを得ないわけですけど、保険者間での財政問題がやはり大きな課題になってまして、こういうものの対策やですね、もう1つは調整交付金の機能強化をしていくこと。